新型降糖药物用药2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能录用《SGLT2类固醇和GLP-1介导选择性化疗2M-肝炎的药理学有系统简要》解读［J］. 之前国五年制临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学索科利夫卡疗养院

收发作者：李舍予，副教授，硕士博士生教师

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近期，氯-协作转运受躯2（SGLT-2）类固醇和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）介导选择性作为两种新M-降糖药质，被多项大样本高恒星质量随机对照试解析实其独立于降糖作用的冠心病及肝脏保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、亚太地区简要订定机构MAGIC论据环境保护基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学索科利夫卡疗养院一同筹划针对亚太地区2M-肝炎病患的《SGLT2类固醇和GLP-1介导选择性化疗2M-肝炎的药理学有系统简要》（以下简称并能录用）订定。该简要依据BMJ并能录用（BMJ Rapid-recommendation）规章和规范化流程，以病患价值为简要出发点，召集来自亚太地区十余个国家所甲状腺、肝内、五年制临床、老年临床等药理学临床专家和工具学家编制药理学弊端拟定诊疗策略，并与亚太地区顶级论据小分子团队收集最佳循证临床论据。该简要的高度图形的论据和录用描绘出辅助工具为药理学有系统之前的医患联合决策者备有了也许，而这些辅助工具和贴近药理学的决策者方式也恰也许对中华民族五年制心理医生的2M-肝炎诊疗备有务实的帮助。

1、并能录用对SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择性运主要用途的建议

本并能录用适主要用途药理学心理医生接诊2M-肝炎病患时，重新考虑是不是开幕SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择性的药理学场景。在并能录用之前，这两种药质的为了让仍然次发挥作用低血糖或代谢质一氧化氮水平，而在于孔径冠心病及肝脏病症几率，根据病患5年左右时有发生冠心病、肝脏病症及死亡几率展开得出，全面性判断服药。并能录用特别强调，不宜优先配上经本地资讯解析的满足药理学必须的2M-肝炎几率得出假设展开孔径几率评估（例如中华民族可概要China-PAR假设）。而当无法并不适合的几率得出假设或假设不可用（如China-PAR假设量度尤为复杂，如无辅助工具帮助难以在急诊场景运主要用途）时，并能录用根据药理学心理医生习惯，订定了简化版几率分层。

无系统化冠心病病症及慢性缺血性，且心肝生命危险主因相当多（不最少3个）

无系统化冠心病病症及慢性缺血性，且心肝生命危险主因较多（3个以上）

已诊断系统化冠心病病症（除此以外冠心病或卒之前），且无慢性缺血性〔除此以外估算肝小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白受躯消化道所部≥30 mg/24 h或尿白受躯肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性缺血性，且无冠心病病症

同时诊断冠心病病症和慢性缺血性

心肝生命危险主因除此以外老年人（年龄>60岁）、女性、高危外籍人士（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、冠心病或肝脏病症由此可知、正要酒精、血脂异常、低血糖支配不令人满意及躯温支配不令人满意。其之前血脂、低血糖和躯温支配不令人满意可概要如下规范：总精≥5.2 mmol/L或高密度脂受躯精（HDL-C）6.5%为低血糖支配不令人满意，而躯温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为躯温支配不令人满意。

并能录用对于无系统化冠心病病症及慢性缺血性的2M-肝炎病患根据是不是最少3个心肝病症生命危险主因展开划定：≤3个心肝生命危险主因的分组倾向于那些具有大于心肝几率的2M-肝炎病患，而>3个生命危险主因的分组愈来愈倾向于那些心肝几率高于大于几率，却大于心肝病症二级防治的病患。

在确认大学生人后，并能录用分别说明了5条录用看法：

在无系统化冠心病病症及慢性缺血性且心肝生命危险主因相当多的2M-肝炎病患之前，在重新考虑是不是加用SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择性时，不宜与病患愈来愈全面性争论其几率和想得到，但不常规录用SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择性（要强录用）。

在无系统化冠心病病症及慢性缺血性且心肝生命危险主因较多的2M-肝炎病患之前，不宜与病患愈来愈全面性争论几率和想得到，录用重新考虑运主要用途SGLT-2类固醇（要强录用），而不常规录用GLP-1介导选择性（要强录用）。

在患冠心病或肝脏系统化病症之一（而非同时患冠心病病症或慢性缺血性）的病患之前，不宜与病患愈来愈全面性争论几率和想得到，录用重新考虑运主要用途SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择性之一（要强录用）。

在同时患冠心病及肝脏系统化病症的病患之前，常规录用SGLT-2类固醇（强录用），在与病患愈来愈全面性争论几率和想得到后，也可录用重新考虑运主要用途GLP-1介导选择性（要强录用）。

当病患即可在SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择性之间得出结论为了让时，显然GLP-1介导选择性的几率及想得到，值得注意是其给病患所导致的运主要用途开销（目前中华民族主要医保付范围内的GLP-1介导选择性多为每日1~2次皮射），愈来愈倾向于运主要用途SGLT-2类固醇，但该最终除此以外必须在与病患愈来愈全面性争论几率和想得到后得出结论（要强录用）。

“强录用”指干涉（这里指两种新M-降糖药质）所促使的几率和想得到的区别尤为明确，明显反对服药（或不服药），在大多数情况下下大多数病患亦同为了让运主要用途（或不运主要用途）该干涉。这时，药理学心理医生仅即可比较简单概述服药的目标、几率和想得到以及除此以外事项即可。仅当药理学心理医生断定一些类似情况下，或病患值得注意提出一些合理的顾忌时，也许不定案该录用看法。

“要强录用”则指干涉所促使的几率和想得到并非十分明确，其衡量规范长短。例如有些病患对终末期肝病慢性透析的境遇状态值得注意不能容忍，而对死亡的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病患则相反。这种区别被称为病患的价值观或偏好。这时，必须药理学心理医生将药质的几率和想得到的资讯客观地告知病患，使其在心理医生的指导下主观地得出结论符合自己最终。这一过程被称为医患联合决策者——心理医生在这一过程之前除了关注病患的决策者本身，务必要好好询问病患得出结论这一决策者的无论如何，维护病患得出结论的决策者愈来愈全面性主观，而非基于不愈来愈全面性的资讯或类似恐惧。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 介导选择性药理学不宜用轨迹

2、药理学心理医生如何展开药理学决策者 当药理学心理医生重新考虑是不是在2M-肝炎病患之前加用SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择性之前的一种时——值得注意是当低血糖支配不佳，或病况出现变化时（如新诊断了冠心病或断定尿白受躯消化道所部增加或eGFR消退）——药理学心理医生不宜愈来愈全面性重新考虑开幕这两种药质的几率和想得到。想得到全面性： （1）SGLT-2类固醇对病患所促使的想得到除此以外死亡、非致死性冠心病、肝衰竭（必须透析）、因心力衰竭住院和严重高低血糖的几率降低，同时也许促使近2 kg的躯恒星质量消退。 （2）GLP-1介导选择性的想得到与SGLT-2类固醇相似，但对心力衰竭住院的保护较要强，而愈来愈也许减少非致死性卒之前的几率，躯恒星质量最低减少分之一1.5 kg，境遇恒星质量也有一定提升。 实用性全面性： （1）SGLT-2类固醇也也许导致生殖道细菌感染几率成倍增加，女性生殖道细菌感染通常为炎，而在女性为炎。 药理学心理医生不宜愈来愈全面性评估运主要用途该药质后时有发生生殖道细菌感染的几率，并提前采取防治措施。 例如保持每天不少于1次的会清洁。 如果时有发生疑似生殖道细菌感染的表现，不可忽视，不宜及时到疗养院住院。 （2）运主要用途SGLT-2类固醇的病患也有相当大的几所部时有发生肝炎结节病酸之前毒。 不宜除此以外SGLT-2类固醇相关的结节病或结节病酸之前毒，病患低血糖通常无明显消退（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会导致严重负面主因。 但不宜除此以外提醒病患因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况下重新考虑是不是即可暂停SGLT-2类固醇的运主要用途，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因低血糖不高而排除结节病的也许性。 一旦时有发生血酮或尿酮消退，则根据情况下采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合质营养。 但在显然SGLT-2类固醇相关结节病或结节病酸之前毒时有发生几率很低，且很少导致严重后果，因此对于大多数低几率病患无即可减少SGLT-2类固醇的运主要用途。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇也许导致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增加截肢的几率，但在本并能录用相关的系统评价之前并未得到证实，目前尚不足以主因药理学决策者。 （4）2M-肝炎病患运主要用途GLP-1介导选择性的主要顾忌为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导选择性相关胃肠道不良反不宜也许通过减少进食，进而改善病患减重和降糖的，但药理学心理医生在消除病患对服药后引起进食减少而“营养不良”的顾忌同时，仍不宜重视主因病患境遇恒星质量的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病患也许导致比肝炎本身愈来愈大的痛苦。 （5）并能录用之前GLP-1介导选择性的录用位置略大于SGLT-2类固醇的 一个关键原因是由于皮射所致的运主要用途开销。 本并能录用在平衡几率和想得到时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导选择性展开的。 每周1次皮射会可显著减少2M-肝炎病患对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病患之前共存高度异质性，确切决策者时不宜在愈来愈全面性了解病患的想法后一同得出结论决策者。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导选择性也许与胰腺炎、胰腺癌、精道病症和甲状腺滤泡细胞癌的几率增加有关，但这些不良事件时有发生所部很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何运主要用途并能录用

并能录用的网页版针对药理学心理医生不仅备有了图形总结辅助工具（visual summary），还备有了主要用途医患联合决策者的MATCH-IT交互辅助工具（）。药理学心理医生在有意向病患录用SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择性时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具并能键入简要录用看法及其依据。这些辅助工具抽象行文，药理学心理医生运主要用途时不必像阅读传统简要一样，必须把确切的录用内容及病患潜在的几率和想得到烂熟于心，而后再次展开药理学有系统。这些辅助工具值得注意并不适合从事非肝炎附属疗养院的五年制心理医生和基本上内一科心理医生。

当药理学心理医生在急诊或疗养院接诊某一病患时，首先确定目标大学生人分类学，随后相对于到完全相同的录用词条。药理学心理医生可以并能阅读针对该病患的录用看法，如必须展开医患联合决策者可以首页比如说的论据资讯（evidence profiles），核对运主要用途或运主要用途这两种药质之一所完全相同量化的几率和想得到。随后的空无重新考虑（individual consideration）之前除此以外了关键有系统其所（practice issue），反驳药理学心理医生在运主要用途之前的确切除此以外事项和运主要用途小长处。如希望通过该并能录用展开医患联合决策者，还可以全面性首页网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp网络服务展开简要键入。该网络服务可以键入简要百字，其之前的研究论据（research evidence）辅助工具可以备有完整的论据资讯。而决策者辅助（decision aids）辅助工具可以帮助病患愈来愈快愈来愈容易的理解其是不是启服药质所促使的几率和想得到，增加医患沟通效所部，使在急诊诊间或疗养院床旁实现肝炎服药的医患联合决策者已是也许。

4、如何看成代谢质一氧化氮和低血糖支配 该并能录用和近期多项药理学有系统简要之前所运主要用途的“基于孔径几率的决策者方式也”之前，代谢质一氧化氮和低血糖监测促使的帮助并不更少。在该并能录用之前，低血糖支配不满意仅作为心肝病症的生命危险主因之一，主要用途划定无系统化冠心病病症及慢性缺血性病患的孔径几率分类学。那么，代谢质一氧化氮和低血糖支配是不是就不关键了呢？这个弊端要从两全面性回答。 一全面性，代谢质一氧化氮“达标”（或称达到空无支配目标）作为肝炎化疗提案为了让依据的话语权似乎被要强化了。代谢质一氧化氮近期已已是肝炎管理机构之前最稳定反不宜低血糖长时间支配的关键替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病患关键的起点（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才会运用替代起点展开药理学决策者。随着大量肝炎冠心病拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择性就有大量PIO的论据，且并无法断定代谢质一氧化氮或其他支配量化对其共存显著主因。因此，目前所运主要用途的“基于孔径几率”的化疗策略在循证临床上相比基于代谢质一氧化氮的决策者愈来愈为比较简单。如果从历史的执著看成肝炎的监测量化，从过去的尿糖、空腹低血糖到现今的代谢质一氧化氮，其药理学意义均具有全面性。这些替代起点的价值本身是一科学研究根据其与PIO的连续性赋予的，而随着人类对临床和生质学重新认识的急剧加深，这些替代量化将急剧迭代，直到PIO可以直接指导药理学决策者。药理学心理医生和病患不宜随时重新认识到2M-肝炎的化疗目标是通过防治肝硬化改善病患的境遇恒星质量，延长病患寿命，低血糖支配本身仅是一种手段，而并非2M-肝炎的化疗目标。 另一全面性，PIO为简而言之的药理学决策者现阶段可以让代谢质一氧化氮复出至此吗？答案显然是不是定的。本并能录用之前，仅显然冠心病、脑血管、心力衰竭和肝脏等替代起点，而并无法显然肝炎的神经负面主因、眼底负面主因、肝炎相关细菌感染和肝炎的急性肝硬化。这些肝炎肝硬化的防治并非不关键，但仍缺乏一些PIO简而言之的论据，而在该并能录用之前无法躯现。显然冠心病病症及慢性缺血性为肝炎不可忽视的病症开销相关联，在根据该并能录用开幕或不开幕SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择性后，仍即可检查代谢质一氧化氮和低血糖支配情况下，并概要其他药理学有系统简要是不是开幕其他降糖药质或胰岛素。 5、其他服药除此以外事项 并能录用还概述了其他有系统其所（practice issue）。例如，运主要用途SGLT-2类固醇时可重新考虑多饮水，以避免口干和防治脱水。根据美国酒类药品监督管理机构局（FDA）审批规定，恩格列净不不宜主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患就有肝功能衰竭或已在接受透析则不不宜继续运主要用途SGLT-2类固醇。GLP-1介导选择性不宜除此以外在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择性单独运主要用途均不引起低低血糖，但如与其他共存低低血糖几率的药质（如胰岛素或磺脲类）联用时也许会有低低血糖几率。因此，在低血糖达标或接近达标的2M-肝炎病患之前开幕两种药质之一，则不宜除此以外将有潜在低低血糖几率药质的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择性可以有效降低2M-肝炎病患的冠心病病症及慢性缺血性几率，但也共存潜在的几率和服药开销。药理学心理医生不宜愈来愈全面性重新考虑病患的实际情况下及合理偏好，联合订定符合病患的个性化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1介导选择性化疗2M-肝炎的药理学有系统简要》BMJ并能录用为中华民族五年制心理医生在药理学有系统之前配上这两种药质备有概要，并可作为医患联合决策者的辅助辅助工具。

专家简介

李舍予，临床博士，中国大学索科利夫卡疗养院甲状腺代谢一科副教授，硕士博士生教师。乐山市学术和技术党委书记后备人选（第十三批），中国大学索科利夫卡疗养院之前国循证临床之前心循证评价与并能简要研究室副主任/之前国MAGIC之前心执行者局长，之前华肝炎学会肥胖与肝炎学组理事，乐山市防治临床会甲状腺代谢性病症联合国开发计划署扶轮社副主任理事，乐山市临床会心身临床专委会理事，乐山市精神科该学会甲状腺代谢一科精神科扶轮社秘书，乐山市医促会甲状腺及甲状旁腺病症专委会理事长，乐山市医促会肝炎及代谢性病症专委会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊编委，《之前国五年制临床》杂志大学生编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文期刊审稿人。主持国家所自然一科学基金、乐山市一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一作者或收发作者在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊刊登文章数十篇，曾作为药理学执行主席协作订定亚太地区肝炎药理学有系统简要。

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编辑 | 张小龙