肺癌过度诊断

肝癌不必要病人

【备注：这是10在此以前发表在JNCL上的一篇综述，比较简略地介绍了肝癌不必要病人的并不一定、时有发生的机以及推断肝癌不必要病人长期存在的事实。我想到了单纯的摘译，对文章中就会关于确切不必要病人的无关事实分析的分析段落无法翻译，感兴趣的女朋友请求直接查阅。】

摘要：这篇文章归纳了肝癌不必要病人的现象——一个确切的“肝癌”病人，但它不想避免疼痛或遇害。我们描述了肝癌不必要病人时有发生的两个关键在于：长期存在一个沉默的疟疾库和避免其侦测的户外活动(尤其是肝癌化疗)。我们从随机试制中就会大约了不必要病人的以往：约25%的x中央线检测断定的乳膀胱癌，50%的面部x中央线和/或腹水混合物检测断定的肺炎，60%的特异性蛋白检测断定的癌。我们还回顾了辨别数据分析和基于群体的肝癌历史记录，这些数据集说明了计算机断层扫描等技术手段侦测到许多肺炎、脑部母细胞突起、甲状膀胱癌、黑色素突起和食道癌属于不必要病人。为了妥善解决这个情况，高血压才会恰当了解最初肝癌侦测所就其的折中的性质和以往。比方说极为重要的是，数据分析人员必需尽力对不必要病人的以往开展格外好的大约，并规章外科战略来鼓励最小化不必要病人。

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最初侦测迫使外科精神科和数据分析人员重最初考虑对“肝癌”一词开展格外广泛应用的、对许多人来说违反直觉的并不一定。我们大多数人在药理学院里学到的东西被药理学词典中就会包含的简明并不一定抓住了——“肝癌是一种连续性发病就会致命的疟疾”。这是一个单纯的并不一定，在一个病人因为疲劳和疼痛而被病人患有肝癌的时代背景，这个并不一定在极大以往上是确切的。但是，在我们即便如此都能提前病人和最初侦测肝癌——在它激发疼痛和哮喘以前——之后，这一切都改变了。从前很明显，“肝癌”这个词包含了连续性发肿瘤化极大的细胞诱发：有些土壤平均速度极快，有些土壤平均速度较迟，有些全然暂缓土壤，有些甚至就会愈合。外科精神科意识到，“肝癌”一词与其说是对疟疾时序的数据分析，不如说是在某个间隔时间点开展的临床描述。然而，暂时坚持肝癌的词典并不一定则一定就会避免后果——包括不必要可用抗癌药物。 尽管药理学词典中就会尚无收录，但最近药理学古籍中就会显现了一个最初词来描述技术进步的征状：“不必要病人”.本文借此归纳这一现象。

什么是肝癌的不必要病人？不必要病人是这样一个名词，当某一肝癌被病人，但它本身不想暂时避免疼痛或遇害。肝癌不必要病人有可能有两种暗示之一：1)肝癌从未成效(或者，事实上就会消退，或者2)肝癌成效充分迟，以至于高血压在肝癌显现疼痛以前死去于其他或许。请求注意，第二种暗示相结合了三个变量的相互作用：侦测时的肝癌大小不一、增长所部和高血压的遇害竞争几率。因此，即使是较迟增长的肝癌，如果在颇为小或预想寿命有限的高血压中就会侦测到，也有可能亦然不必要病人。不必要病人不应与有假阳性结果相混淆，有假阳性结果是对一个后来被认为无法肝癌的幼体开展的阳性推断。相比之下，不必要病人高血压的病人是合乎肝癌的临床病人规范的。

为了理解不必要病人，人们才会首先理解肝癌成效的一般而言，这可以用交叉来坚称肝癌成效的多种不同速所部(绘出1)。标明“较迟”的交叉亦然较迟土壤的肝癌，其被并不一定为较迟避免疼痛和遇害的肝癌。标明“缓迟”的交叉亦然土壤缓迟的肝癌，其并不一定为避免疼痛和遇害但至少在多年后时有发生的肝癌。标明“颇为迟”的交叉亦然一种总有一天不想招致情况的肝癌，因为高血压将在肝癌大到足以激发疼痛以前因其他或许遇害。最常见的外科值得注意有可能是老年成年人的小型低度癌。标明“非成效”的交叉坚称细胞诱发，合乎肝癌的临床并不一定，但总有一天不想土壤到招致疼痛——或者，它们有可能先土壤然后愈合。尽管非成效性肝癌的基本概念看来不可信，但基础科学家之前开始阐述阻止肝癌成效的生物学机制。有些肝癌土壤低于了它们的血混合物储备能力(并被惨况去)，有些有可能被细胞内的免疫系统或其他生理反应辨识并被取得成功牵制，有些根本就无法那么强的攻击性。

绘出1 标明“较迟”（Fast）的交叉亦然一种较迟土壤的肝癌，这种肝癌就会迅速避免疼痛和遇害。标明“迟”（slow）的交叉亦然一种土壤缓迟的肝癌，这种肝癌就会避免疼痛和遇害，但只能在多年后显现。标明“颇为迟”（very slow）的交叉亦然一种总有一天不想招致情况的肝癌，因为高血压将在肝癌大到足以激发疼痛以前因其他或许遇害。标明“非成效性”（Non-progressive）的交叉亦然细胞诱发，合乎肝癌的临床学并不一定，但不想土壤到招致疼痛——或者，它们有可能土壤然后愈合(虚中央线).

不必要病人时有发生在侦测到非成效性肝癌或土壤颇为缓迟的肝癌(格外确切地说，以充分迟的平均速度，幼体在肝癌招致疼痛以前就死去于其他疟疾)时。这两种基本概念的肝癌被统叫作有假疟疾——意指的有假疟疾。虽然我们不想随后可用这个名词，但是不必要病人的另一个并不一定至少至少是对有假疟疾的侦测。

不必要病人的疑难是外科精神科总有一天无法明白在肝癌病人时谁被不必要病人。意味著，只有当一一个人1)从未给与过病患，2)暂时死去于其他或许时，才能确定不必要病人。因为外科精神科不明白哪些高血压在病人时被不必要病人，我们倾向于病患所有的高血压。因此，不必要病人避免了医疗保健服务费大幅度攀升的情况。但是，即使不就其金钱，不必要病人也将是一个主要情况：这些高血压不但不必从不必要的病患中就会受益，甚至有可能就会受到后果。

不必要病人的关键在于疟疾库的长期存在

不必要病人的第一个关键在于是长期存在大量的亚外科肝癌——换句话说，是可侦测肝癌的疟疾库。关于这种疟疾储库大小不一的推断来自于对一系列死去于肝癌大部份或许的人的死因的组织的系统检测。癌和甲状膀胱癌中就会最较难数据分析这种储备，因为突起充分小，可以对整个器官的薄薄片开展终究检测。此外，之前对乳膀胱癌中就会的储库开展了多次数据分析。

让我们重最初考虑两位学术界的数据集，他们通过死因对癌的储库开展了年龄特异性大约(绘出2)。Sakr等人检测了525名死去于无意间的宾夕法尼亚州成年人的；Stamatiou等人检测了212名因其他或许遇害的希腊成年人，无法断定可触动的癌。因为基于根治性膀胱切除术获取的遗骸的额外大约是类似径向的，很明显，潜在可侦测到的癌的储库持续性依赖于年龄，在60岁以上的成年人中就会有可能在30%-70%的范围内。

Harach等人在101次死因中就会系统地检测了肿瘤。他们检测了每2.5毫米的肿瘤的组织薄片，断定36%的爱沙尼亚成年人至少有一个状癌。因为许多肝癌多于薄片的厚度，他们推断他们遗漏了一些。重最初考虑到他们确实断定的小肝癌的数目和他们大约遗漏的数目(这是大小不一的函数)，Harach等人得出结论，如果人们可以看到充分薄的突起薄片，的组织学上可验证的状癌的患病所部将接近(如果不是等于)100%。

避免疟疾库侦测的户外活动

但是，可侦测肝癌疟疾库的长期存在本身不想避免不必要病人。还才会有行动去挖掘它。因此，不必要病人的第二个关键在于是避免最初肝癌侦测的户外活动。

到目前为止，其中就会最明显的是肝癌化疗。最常见的尽力包括围绕单一次测试的组织的肝癌化疗工程建设，如x中央线照相术或特异性蛋白(PSA)次测试。但是肝癌化疗某种程度被格外广泛应用地理解为在那些无法疟疾疼痛的人身上侦测肝癌的任何尽力。因此，一般经常性体测的当今世界，如通过仔细检测皮肤寻觅痣或通过触摸颈部寻觅肿块，也是一种化疗基本概念。

此外，与化疗无关的干预措施可以避免最初肝癌侦测。尽管如此，对因肝癌大部份的或许而开展的手术中就会切除的的组织开展临床检测仍有可能断定肝癌。最常见的值得注意是经尿道切除术后的癌侦测，用于良性发炎。然而，避免无意间肝癌侦测的最极为重要的户外活动或许就其病人全像的大量可用。脑、面部、腹部和骨盆的全像借此检验非肝癌状况，但经常断定令人担忧的肝癌诱发。外科精神科熟悉这种现象，有时被叫作“偶发突起”的侦测。例如，通过计算机断层扫描十二指肠全像对十二指肠癌的化疗在高达50%的检测中就会侦测到十二指肠外诱发。在有的组织的肝癌化疗兼职中就会，最初肝癌侦测户外活动的增长是最较难基准的，其中就会许多高发肝癌在20在此以前是不长期存在的。有些增长某种程度表从前检测数目上，还表从前检测本身的持久性大幅度提高上。很难基准化疗体测的减小，因为这些体测无法系统记录。然而，越大来越大多的病人全像的可用是有据可查的，尤其是在医疗保障计划(绘出3) 。

绘出3 1991-2006年宾夕法尼亚州医疗保障群体中就会可用的各种扫描数目的趋势。CT =计算机断层扫描；MRI =磁共振全像。

最初断定避免不必要病人的事实

筛选的随机试制不必要病人的最有力事实来自一项随机化疗试制后的长期随访。在试制结束时，预计化疗组将比控制组侦测到格外多的肝癌，这至少至少是因为化疗提前了病人间隔时间，并及时推进了某些肝癌的侦测。如果所有侦测到的过量疟疾都亦然注定就会工业发展为外科疟疾的肝癌(即无法不必要病人)，当四组高血压给与类似的病人检测时，过量疟疾某种程度就会随着间隔时间的推移而消失。换句话说，控制组都未“赶上”化疗组——因为肝癌是由疼痛和哮喘在外科上显现的。虽然全然赶上所需的随访持续间隔时间等于土壤最快的肝癌的提前间隔时间，但重最初考虑到竞争性遇害所部的长期存在，较短的间隔有可能足以获知不必要病人。

不必要病人打算群体中就会时有发生的事实

虽然检验幼体何时时有发生不必要病人极其困难，但检验群体何时时有发生不必要病人相对较难。在遇害所部稳定的完全，较迟回升的侦测所部和疟疾病人所部说明了不必要病人。从前让我们重最初考虑两个举例的病人所部较迟回升的值得注意，其中就会一个暗示不必要病人，另一个不是。

绘出6 病人所部较迟回升的两种多种不同模式。A)数据集说明了肝癌数目的无论如何减小；B)说明了肝癌不必要病人的数据集。

在的绘出6左侧面板中就会，肝癌病人的较迟回升随之而来着肝癌遇害的较迟回升。这种模式说明了，最初病人打击新生命，具有极为重要的外科意义。这时有发生在输尿管膀胱癌。在绘出6的左面面板中就会，肝癌病人的较迟回升并不随之而来着肝癌遇害的回升。这说明了有格外多的病人，但冲击高血压的肝癌潜在数目无法变化。这说明了不必要病人——侦测处大量成效颇为缓迟或不成效的肝癌。

另一种暗示是，注定冲击高血压的潜在肝癌数目确实减小了，但病人和病患的改进恰好(也是确切的)抵消了最初肝癌的减小——使肝癌遇害人数保持不变。虽然有可能，但这种暗示有可能性极小。它不至少不是最流畅的暗示(它必需两个举例而不是一个)，而且还允许病人和/或病患有所改善的平均速度与无论如何疟疾负担的减小全然匹配(不该太快，否则遇害所部就会下降，不该太迟，否则遇害所部就会回升)。

不必要病人最可信的基于群体的事实来自显现异常、临床和终于结果报告的30年发病所部和遇害所部数据集。就五种肝癌而言，趋势显示最初病人所部减小，但遇害所部无法减小(绘出7).在每种完全，化疗户外活动的减小或都能侦测偶发突起的影像学检测的减小与最初病人所部的减小暂时无关。

绘出7 1975年至2005年显现异常、临床和终于结果数据集中就会五种肝癌的最初病人所部和遇害所部。A)甲状膀胱癌。B)黑色素突起。C)食道癌。D)癌。E)乳膀胱癌。

甲状膀胱癌的病人所部减小了一倍多(从10万分之4.9减小到10万分之10.6)。然而，甲状膀胱癌的遇害所部长期是宾夕法尼亚州所有肝癌中就会最稳定的。最初病人的减小限于预后最有利的的组织学(肿瘤状癌)，依然全部由直径多于2厘米的组成。甲状膀胱癌的不必要病人有可能反映了精神科越大来越大倾向于可用超声和CT扫描的偶然侦测的某种相结合。

极为重要的是要强调那些之前开展了广泛应用化疗但依然无法事实说明了不必要病人打算群体中就会时有发生的肝癌。依然无法事实说明了子宫癌或十二指肠直肠癌的不必要病人，因为两者的病人所部都在下降。如果化疗这两种肝癌避免不必要病人，则是肝癌不必要病人较少，而前驱肿瘤不必要病人较多，例如子宫发育不良或腺突起肉。

情况的妥善解决

不必要病人——以及随后不必要的病患及其随之而来的几率——可以说是与最初肝癌侦测无关的最极为重要的危害。有假阳性侦测结果的冲击在极大以往上是暂时的，但不必要病人的冲击有可能是终身的，就会冲击高血压的幸福感、获取医疗保障的能力、身体健康甚至预想寿命。

对于外科精神科和高血压来说，不必要病人减小了知情决断的举例来说：尽管最初断定有可能对一些人大为鼓励，但它或许就会后果另外人。总的来说，对于由此激发的折中——避免肝癌遇害的有可能性和不必要病人的几率——无法正确的作答。意味著，才会重最初考虑确切情况和一个人选项。通常，是否开展最初肝癌侦测的决定就其利益集团和损害之间的微妙平衡——多种不同的人，即使在相异的完全，也有可能恰当地想到出多种不同的选项。

为了妥善解决不必要病人情况，确保高血压恰当了解最初侦测所就其的折中的性质和以往颇为极为重要。这种探讨作为特异性蛋白化疗的一部分被广泛应用提倡，但对高血压来说至少至少具有启发性。他们才会首先似乎地理解这种折中的性质，即尽管最初病人有可能提供降低肝癌遇害几率的机就会，但它也有可能避免一一个人被病人和病患一种注定不想招致情况的“肝癌”。然后，他们才会明白这种折中的极为重要性。每个尝试都就会很陌生，很难，所以一定要显现的很似乎。

诚然，量化不必要病人具有启发性。化疗的随机试制相对较少，提供所需长期随访数据集的格外少。然而，即使是对不必要病人以往的“最佳猜测”大约也有可能在决断中就会发挥极为重要作用。这项兼职或许必需对肝癌的连续性史、最初病人的冲击和竞争性遇害所部开展建模。

工业发展外科战略来鼓励大大降低不必要病人。不必要病人为格外多的不必要病人体现了一个有力的正反馈循环，因为越大来越大多的人了解一一个人——女朋友、家人、熟人或名人——他们的“新生命”归功于最初肝癌侦测。一些人把这叫作化疗的流行假设：不必要病人避免的化疗越大多，越大多的人觉得这是他们的社会生活，化疗就越大受欢迎。(媒体和其他地方)关于生存历史记录显著有所改善的的资讯使情况变得格外加复杂，这些的资讯有可能并无法反映遇害所部的降低，而是不必要病人的催化反应——病人出许多注定不想死去于肝癌的病例。

大大降低不必要病人的一个潜在战略是提高将次测试标记为“诱发”的临界值或干预的临界值。

再次，将不必要病人的基本概念纳入药理学文凭还有很多兼职要想到。药理学对最初筛选试制的激情通常是基于初步数据分析，而数据分析设计不恰当。因此，药理学院的文凭某种程度包括如何检验化疗次测试和如何辨识不必要病人的正式文凭。

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